OŚWIADCZENIE O OTRZYMANIU / NIEOTRZYMANIU POMOCY 
de minimis / de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
W związku art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2004r., Nr 123, poz. 1291 z późn. zm.) oświadczam, że 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)

W okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat nie otrzymał/a pomocy de minimis /de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie	
Tak/Nie	

W okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat  otrzymał/a pomoc 
de minimis w łącznej wysokości ………………………………….zł, co stanowi równowartość ………………………. euro	
Tak/Nie	

W okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat  otrzymał/a pomoc 
de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w łącznej wysokości ………………………………….zł, co stanowi równowartość ………………………. euro	
Tak/Nie	
Informacja o pomocy de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę:
W tabeli należy podać informacje o pomocy de minimis uzyskanej w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat. Dodatkowo, do Wniosku o pomoc de minimis, należy dołączyć kopie zaświadczeń 
o pomocy de minimis uzyskanej we wskazanym okresie.
W przypadku otrzymania przez Wnioskodawcę jakiejkolwiek pomocy de minimis w trakcie rozpatrywania Wniosku, należy niezwłocznie przesłać informacje o takiej pomocy wraz z kopiami zaświadczeń.
Lp.	Podmiot udzielający pomocy	Podstawa prawna udzielenia pomocy*	Numer decyzji wydanej przez podmiot udzielający pomocy / Numer umowy zawartej z podmiotem udzielającym pomocy	Dzień udzielenia pomocy / Stan rozpatrywania wniosku	Forma pomocy 	Kwota nominalna pomocy
(w zł)	Wartość pomocy brutto
(EDB) (w zł)	Wartość pomocy brutto
(EDB)
 (w euro)	
1.	
								
2.	
								
n.	
								
						SUMA:			
* Należy podać nazwę oraz miejsce publikacji ustawy, na podstawie której została udzielona pomoc publiczna. W zależności od rodzaju podmiotu udzielającego pomocy podstawę prawną może stanowić przykładowo Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001r. – Prawo ochrony środowiska, Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa, Ustawa z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju.

Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy

(data, podpis)	

(pieczęć Wnioskodawcy)